EPS están obligadas a cubrir procedimientos estéticos con fines reconstructivos o funcionales: C. Constitucional

Por Redacción en junio 27, 2023

Por lo tanto, las cirugías estéticas funcionales pueden ser solicitadas por los usuarios a sus respectivas EPS cuando cuenten con una orden médica que así lo requiera.

La Corte Constitucional, mediante sentencia T-101-23, recordó que los procedimientos médicos estéticos con fines funcionales o reconstructivos están cubiertos por el sistema de salud y que las EPS están obligadas a cubrirlos.

“Por lo tanto, las cirugías estéticas funcionales pueden ser solicitadas por los usuarios a sus respectivas EPS cuando cuenten con una orden médica que así lo requiera. La jurisprudencia constitucional ha enfatizado en que tales entidades no pueden negar la prestación de estos servicios bajo el argumento que están excluidos del Plan de Beneficios de Salud, sin demostrar bajo conceptos médicos en el estudio de cada caso concreto, que los procedimientos solicitados tienen fines de embellecimiento y no funcionales reconstructivos o de bienestar emocional, psíquico y social”.

El pronunciamiento fue hecho al estudiar una tutela que presentó una mujer que sufre de flacidez cutánea, como consecuencia de algunos tratamientos médicos a los que se sometió, debido a que padecía de obesidad mórbida. Según el diagnóstico de un profesional de la salud, no adscrito a la EPS a la que pertenecía la actora, aquella debía someterse a una reducción mamaria.

La accionante solicitó a la secretaria de Salud del Cesar y a la Nueva EPS autorizar los procedimientos. Sin embargo, las entidades se negaron porque consideraron que las cirugías solicitadas son de carácter estético y no están incluidas en el Plan de Beneficios de Salud (PBS).

La demandante insistió en que los procedimientos quirúrgicos son necesarios para superar sus problemas de salud, en lo que respecta a curar las irritaciones que le produce el exceso de piel. Además, expresó que a raíz de esos padecimientos ha enfrentado crisis depresivas. También resaltó que no cuenta con los recursos para solventar esas necesidades.

La Sala Segunda de Revisión, con ponencia del magistrado Juan Carlos Cortés González, encontró que la Nueva EPS no realizó un diagnóstico médico “serio y de fondo”, que contuviera las razones para negar los servicios solicitados. En particular, porque no existían argumentos médicos que concluyeran que los servicios solicitados tenían una finalidad estrictamente estética.

Con base en ello, la Sala no evidenció elementos suficientes para ordenar directamente los procedimientos quirúrgicos pedidos en el escrito de tutela, debido a que en el expediente no obró un concepto médico que precisara que los servicios médicos solicitados por la paciente eran de carácter reconstructivo o funcional.

“Los servicios médicos reclamados no cuentan de momento con un diagnóstico médico integral que acredite que la accionante requiere funcionalmente estos procedimientos. En estos eventos, la Corte ha indicado que el juez constitucional no es competente para ordenar el reconocimiento de servicios médicos a favor de los pacientes, ya que carece de conocimiento técnico para tal efecto. Por tal razón, la Sala no podrá acceder a las pretensiones planteadas por la actora relacionadas con la orden de realización de tales cirugías. Sin embargo, sí procede la protección constitucional del derecho a la salud en su dimensión de diagnóstico”.

Bajo esa perspectiva, la Corte amparó el derecho fundamental a la salud a la actora, en su faceta de diagnóstico. En tal sentido, ordenó a Salud Total EPS realizar un examen médico integral que determine la procedencia de los procedimientos quirúrgicos que la demandante requeriría con base en su estado clínico. Lo anterior, porque aquella es la entidad en la que está actualmente afiliada la accionante. En particular, consideró que es importante evaluar si los servicios solicitados son de carácter funcional o reconstructivo, así como su pertinencia actual. Para tal efecto indicó que:

“La EPS deberá sustentar su diagnóstico en fundamentos científicos. En cualquier caso, deberá tener en cuenta el consentimiento de la actora para ser sometida a valoración, así como las reglas jurisprudenciales contenidas en esta decisión sobre las cirugías estéticas de carácter funcional reconstructivo”, concluye el fallo.

Del mismo modo, advirtió a la Nueva EPS que debe garantizar el derecho a la salud de las personas que solicitan la práctica de estos procedimientos de carácter funcional y reconstructivo, prescritos por médicos no vinculados a la entidad. En tales eventos, deberá realizar un examen previo e integral a los pacientes, dijo finalmente el alto Tribunal, a través del Boletín 098 del 26 de junio de 2023.

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